Rapport: Klokkeklare fejl ved dement kvindes dødsfald

To ledere på plejehjemmet Lollandshus er blevet fyret, efter at en 85-årig dement kvinde blev kvalt af en sele 31. oktober.

Den tragiske hændelse er blevet undersøgt af det eksterne tilsynsfirma Revas. Og den viser ifølge Aalborg Kommune "klokkeklare fejl" i håndteringen af sagen.

Undersøgelsen viser:

- at der ikke har været et skriftligt dokumenteret grundlag for brug af selen til beskyttelse af den pågældende beboer

- at der ikke er indhentet forhåndsgodkendelse til brug af selen, selv om reglerne foreskriver det

- at tilsynet af beboeren har været mangelfuldt, idet lederen af Lollandshus ikke har anmodet nattevagterne om at ændre deres rutiner for hyppigt at tilse beboeren i sele

Undersøgelsen konkluderer på disse punkter, at beslutninger truffet af lederen på Lollandshus ikke kan anses for hverken acceptable eller ansvarlige, skriver kommunen.

Kilde: Aalborg Kommune.