Strakspåbud til bosted med børn: Har betydning for patientsikkerheden

Læs også:

Bosteder ryger under skærpet tilsyn: Direktørlønninger i millionklassen

Den 12. maj var Styrelsen for Patientsikkerhed på tilsynsbesøg ved bostedet Bækkely i Kettinge efter en bekymringshenvendelse for at se, om der var orden i papirerne.

Men det var det ikke.

Styrelsen vurderer, at der er "større problemer af betydning for patientsikkerheden", fremgår det af en tilsynsrapport.

Styrelsen gav torsdag 13. august bostedet Bækkely Fonden et påbud om straks at sikre tilstrækkelig journalføring og sikre, at man giver tilstrækkelige instrukser om, hvilke kompetencer personalet har og hvordan ansvars- og opgavefordelingen er.

Derudover giver styrelsen Bækkely påbud om at sikre, at der er tilstrækkelige instrukser om hygiejne, patienternes behov for behandling og desuden hvordan man håndterer medicin.

Bækkely er et bosted for omsorgssvigtede børn i alderen 14-18 år, der har brug brug for ekstra støtte.

Efter tilsynsbesøget på Bækkely har bostedet forsøgt at implementere manglerne.

Styrelsen anerkender, at Bækkely har "foretaget en gennemgang og kvalitetssikring af journalføringen", "opstartet implementering af instrukserne" og at der "foretages løbende audit af nyansat og fast tilknyttet social-og sundhedsassistent og personalet er undervist i arbejdsgange vedrørende journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed mener dog ikke, at de nye tiltag er slået ordentlig igennem.

"Vi finder det dog ikke dokumenteret, at de nye instrukser er fuldt implementeret og om de nye arbejdsgange på journalføringen på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden," lyder det i rapporten.

Det er årsagen til påbuddet.

Fandt "større problemer"

Ved styrelsens tilsynsbesøg konstaterede man en række mangler. 

De sundhedsfaglige opgaver var ikke beskrevet, og det kan være farligt for patienterne.

"Vi vurderer, at fravær af eller mangelfulde sundhedsfaglige instrukser indebærer en risiko for patientsikkerheden, da behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer," fremgår det.

Instruksen om medicinhåndtering var ikke god nok, og det påtalte styrelsen.

"Vi vurderer, at de manglende beskrivelser i instrukserne indebærer en risiko for patientsikkerheden, fordi instruksen har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling."

Bækkely havde mange mangler, som styrelsen vurderer, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen skriver, at "det vil kræve et målrettet og systematisk arbejde" at få orden i tingene", 

Skal dele mere viden

Styrelsen vurderer, at personalet havde et godt kendskab til patienterne, men at deres viden ikke i tilstrækkelig grad fremgik af dukomentationen.

"Medarbejderne kendte patienterne godt og indtrykket var, at der var det fornødne kendskab til patienternes problemstillinger. Vi vurderer dog, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når kendskabet til patienternes sundhedsfaglige problemstillinger og relevante observationer alene beror på enkeltpersoners viden og ikke fremgår af dokumentationen," skriver Styrelsen for Patientsikkerhed.

I fuld gang

Daglig Leder Klaus Høngaard hilser Styrelsen for Patientsikkerheds besøg velkommen og vil gerne "kigges efter i sømmene".

- Vi tager det meget alvorligt, siger han og forklarer, at de "er i fuld gang og retter 100 procent ind i forhold til det, der er en forventning om".

Bækkely har ansat en social- og sundhedsassistent og efterfølgende lavet de manglende instrukser, fortæller Klaus Høngaard.