På sygehusene melder man hinandens fejl: Og de ærgrede sig, da ordningen næsten blev fjernet

Måske bliver en saks lagt på det forkerte bord under en operation. Eller måske er en medicinflaske ikke mærket tilpas tydeligt, hvilket kan give en risiko for at trække en forkert dosering op.

Og i de tilfælde er der tale om en utilsigtet hændelse. Det er ikke det samme som en klagesag, for i en del tilfælde har der ikke været sket en fejl. Måske når patienten aldrig at opdage, at der er sket en utilsigtet hændelse.

Men de skal meldes ind, for det er noget, personalet kan lære af. Og det kan medvirke til at undgå fejl i fremtiden, forklarer vicedirektør på Sjællands Universitetshospital Køge og Nykøbing F, Trine Alstrup.

Ordningen, som ifølge hende er til stor gavn for personalet, var tæt på at blive nedlagt, men i sidste øjeblik blev den reddet ved fra årsskiftet at rykke fra de enkelte sygehuse og videre til behandling i Danske Regioner.

- Men det er en administrativ ting, og vi kan ikke se, at det gør nogen forskel for os. Vi arbejder bare videre med det og er vildt glade for, at det ikke afskaffes, siger Trine Alstrup.

Vurderes af sagsbehandler

Hun er selv uddannet sygeplejerske og har arbejdet med at indberette utilsigtede hændelser, fra da hun var nyuddannet.

- Det har været meget vigtigt, at det er sanktionsfrit, så klinikerne ikke oplever, at man kommer efter dem. Man skal i al fortrolighed kunne gå ind og indberette - uden krav om at skrive patientens eller klinikerens navn. Det betyder, at man kan få hevet flere ting frem. Hvis der var sanktioner, eller man blev hevet ind på chefens kontor, ville det formentlig ikke være så udbredt, forklarer hun.

Det kan lyde som om, at personalet holder det internt og måske passer på hinanden. Hvordan vurderer man, om der alligevel er sket så stor en fejl, at der skal være en form for opfølgning?

- Når hændelserne er indberettet, kommer de videre til en sagsbehandler, som vurderer, om der bare er tale om en registrering, eller om det er så alvorligt, at man skal ind og handle. Hvis det er det sidste, så kommer en risikomanager fra sygehuset og involverer parterne. Hvis der er sket en fejl, og patienten er kommet til skade, skal vi tage fat i patienten og rette op. Og samtidig skal vi sikre, at denne fejl ikke sker igen.

Forskel på antallet

Den nyeste udvikling er, at man ikke kun ser på de fejl, der indberettes, men også på fraværet af indberetninger. For som Trine Alstrup siger:

- Utilsigtede hændelser har eksisteret i rigtig mange år, og vi ved, at der sker fejl. Oftest går disse fejl heldigvis ikke ud over patienterne.

Fokus ligger på at undgå, at de sker igen. Derfor bliver der lavet kampagner for at forklare personalet, hvor vigtigt det er at indberette.

- Der er forskel på, hvad og hvor meget der indberettes mellem de forskellige sygehuse. Og hvis det ændrer sig markant til den ene eller anden side, så reagerer risikomanageren. Så vi har løbende kampagner for at minde folk om det. Og det er min opfattelse, at personalet har været og er tilfredse med ordningen.

Man kigger også i højere grad på "the second victim" - altså det personale, der er involveret i en utilsigtet hændelse, og som påvirkes af situationen. Måske endda med belastningssymptomer.