Påbud til bosted: Problemer med patientsikkerheden

Et tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed er resulteret i et påbud til Fonden Botilbuddet Engsgaard. 

Myndigheden vvurderer, at der er “større problemer af betydning for patientsikkerheden” på Fonden Botilbuddet Engsgaard. Det fremgår af en ny tilsynsrapport, som er udarbejdet efter et reaktivt tilsyn på baggrund af en bekymringshenvendelse.

Som konsekvens har styrelsen den 15. april givet bostedet et påbud. Det indebærer blandt andet, at ledelsen skal sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og klare instrukser for både personalets opgaver og patienternes behandling.

Læs også

Bosted efter påbud: Vi er taknemmelige for tilynsbesøg

Mangler klare instrukser

Tilsynet peger på en række gennemgående mangler i organiseringen. Blandt andet havde bostedet ikke et tilstrækkeligt overblik over medarbejdernes kompetencer og ansvarsfordeling. Samtidig manglede der centrale instrukser. Blandt andet for behandling, dokumentation og hygiejne.

Ifølge rapporten indebærer fraværet af klare instrukser en risiko for patientsikkerheden, fordi vurderinger og handlinger i høj grad overlades til den enkelte medarbejders skøn.

Også dokumentationen halter. Journalføringen beskrives som mangelfuld og uden tilstrækkeligt overblik over patienternes sygdomme, behandling og aktuelle problemstillinger. Det kan ifølge styrelsen føre til, at relevant opfølgning udebliver, eller at ændringer i patienters tilstand ikke håndteres korrekt.

Fejl i medicinhåndteringen

Derudover blev der fundet fejl i medicinhåndteringen, herunder manglende mærkning og ufuldstændige medicinlister. Samtidig manglede dokumentation for patienters informerede samtykke.

På den baggrund har styrelsen opstillet en række konkrete krav, som bostedet nu skal leve op til. I alt er der identificeret 11 områder, hvor der skal rettes op. Det gælder fra instrukser og journalføring til medicinhåndtering og dokumentation af samtykke.

Styrelsen understreger, at det vil kræve et målrettet og systematisk arbejde at bringe forholdene i orden.

Styrelsen for Patientsikkerhed har ikke modtaget bemærkninger til rapporten efter den har været i partshøring hos bostedet. Folketidende har talt med lederen på bostedet, der mener, at man lever op til kravene nu.

Rapporten ligger på styrelsens hjemmeside og vil først blive fjernet, når styrelsen vurderer, at kravene er efterlevet.